Atuação do fisioterapeuta no tratamento do paciente com câncer de mama

As mamas são glândulas cuja principal função é a produção do leite. O leite forma-se nos lóbulos e é conduzido até os mamilos por pequenos canais chamados ductos. Como todos os outros órgãos do corpo, elas possuem vasos sanguíneos que irrigam a mama com sangue e os vasos linfáticos onde circula a linfa. A linfa é um líquido claro que tem uma função semelhante ao sangue: levar nutrientes para as diversas partes do nosso corpo e recolher as substâncias indesejáveis. Os vasos linfáticos das mamas drenam para os gânglios linfáticos nas axilas e no tórax.

Câncer de mama

Consiste em um crescimento descontrolado de células da mama, que adquiriram características anormais (células dos lóbulos, produtores do leite, ou dos ductos, por onde é drenado o leite), anormalidades estas causadas por uma ou mais mutações no material genético de uma célula destas estruturas.

A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que torna o câncer mais comum entre as mulheres.

É provavelmente o mais temido pelas mulheres devido à sua alta frequência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. É relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

O prognóstico do câncer de mama é considerado bom. Verifica-se que a sobrevida nos países desenvolvidos é na ordem de 73% e nos países em desenvolvimento de 57%. Nos EUA a elevação na incidência tem se associado à diminuição da mortalidade, observando-se uma sobrevida de 84,1% em 5 anos, fato este consequente aos avanços no tratamento e à realização de programas de rastreamento. No Brasil, a elevação da incidência tem se associado à elevação na mortalidade, e a sobrevida é de 67,8% aos 5 anos, decorrente do limitado número de mulheres diagnosticadas precocemente.

Sintomas

Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma e, por esse motivo, é importante estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas das mamas para detectar qualquer alteração. Seguem alguns sintomas que ocorrem com mais frequência:

• alterações do tamanho ou forma da mama;
• assimetria entre as duas mamas, como, por exemplo, uma maior que a outra;
• coceira frequente na mama ou no mamilo;
• endurecimento da pele da mama, semelhante à casca de laranja;
• formação de crostas ou feridas na pele junto do mamilo;
• inchaço e nódulos frequentes nas ínguas das axilas;
• inversão súbita do mamilo;
• liberação de líquido pelo mamilo, especialmente se for sangue;
• nódulo ou caroço na mama, que está sempre presente e não diminui de tamanho;
• presença de um sulco na mama, como se fosse um afundamento de uma parte da mama;
• vermelhidão, inchaço, calor ou dor na pele da mama;
• veia facilmente observada e crescente.

Se tiver dor persistente, apesar de não ser um sintoma relacionado ao câncer, deve procurar o médico.

Fatores de risco

O câncer de mama não tem uma única causa, há diversos fatores relacionados ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como:

• exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 35 anos;
• fumo: o uso do cigarro pode aumentar a incidência de câncer principalmente em mulheres que possuam outros fatores associados. Além de ser um fator de risco para o câncer de mama, o tabagismo pode desencadear outros tipos de câncer, aumentando também a probabilidade de desenvolvimento de doenças pulmonares e cardiovasculares. Existem evidências de que seu consumo está associado ao desenvolvimento de diferentes tipos de tumores malignos, onde alguns desses são estreitamente relacionados ao tabagismo;
• ingestão de bebidas alcoólicas: as pessoas que ingerem bebidas alcoólicas ficam expostas ao etanol e ao acetaldeído, este último originado a partir do metabolismo do álcool pelo corpo, ambas substâncias químicas consideradas cancerígenas. Outro fator relacionado ao etilismo e câncer pode ser explicado pelo efeito “solvente” desempenhado pelo álcool, o que faz com que substâncias tóxicas, advindas do consumo do tabaco, por exemplo, entrem mais facilmente na célula. Relacionado especificamente ao câncer de mama, o álcool pode afetar o nível de certos hormônios no corpo, como o aumento do nível de estrogênio, que é um fator envolvido no desenvolvimento do câncer de mama;
• não ter filhos e não amamentar: o desenvolvimento da primeira gestação ajuda no processo de maturação das células da mama, tornando-as potencialmente mais protegidas em relação à ação de substâncias cancerígenas. Estudos reforçam que mulheres com primeira gestação antes dos 18 anos de idade apresentam 1/3 do risco daquelas que não gestaram ou a primeira gestação ocorreu após os trinta anos de idade. Ainda, a gestação precoce seguida ou não de lactação, além de diminuir a exposição ao estrogênio, induz diferenciação do lóbulo mamário, tornando-o menos susceptível a mutações e induções neoplásica;
• história familiar, principalmente se mãe ou irmã (parentesco de 1º grau) tiveram câncer de mama antes dos 50 anos de idade. A história familiar é considerada um importante fator de risco, pois pode indicar uma predisposição genética para o surgimento da doença, embora essa hereditariedade corresponda apenas a 10% do total de casos de mulheres com câncer de mama;
• menarca precoce (idade da primeira menstruação) ou menopausa tardia (após os 50 anos de idade);
• obesidade: o excesso de peso corporal parece influenciar no desenvolvimento e na progressão do câncer de mama devido ao aumento da síntese do estrógeno, resistência à insulina e ativação de vias inflamatórias;
• quanto maior a idade, maior o risco: idade acima de 50 anos é o fator de destaque na causalidade do câncer de mama e em muitos casos é o único encontrado. A incidência de câncer de mama aumenta progressivamente com a idade devido à exposição e os efeitos cumulativos dos agentes carcinogênicos durante a vida. Outro aspecto importante é a observação de maior mortalidade nessa faixa etária, principalmente pelo fato do diagnóstico ser realizado em estágios avançados da doença;
• uso em longa duração de Terapia de Reposição Hormonal (TRH), principalmente estrógeno e progesterona associados.

Tipos de cirurgias

Atualmente, há vários procedimentos cirúrgicos para retirada do câncer de mama:

• Lumpectomia: remove o nódulo de tumor e uma margem limpa, "livre de doença".
• Mastectomia: caracteriza-se como uma cirurgia total ou parcial da mama, podendo ou não estar associado à retirada dos gânglios linfáticos da axila / esvaziamento axilar.
• Mastectomia conservadora: consiste na remoção do tumor primário com margens de tecido normal, histologicamente negativas e dissecção axilar, sendo a radioterapia complementar obrigatória na mama submetida à cirurgia para controle da doença, podendo ser do tipo Tumorectomia e Quadrantectomia.
• Tumorectomia: é um procedimento cirúrgico conservador, que consiste na remoção do tumor com margens de tecido circunjacente de 1 cm, sendo necessário que estas margens estejam histologicamente negativas. Este procedimento é indicado para tumores de até 1,5 cm de diâmetro.
• Quadrantectomia: remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde se localiza um tumor maligno, e as margens circunjacente de tecido normal entre 2 e 2,5 cm, sendo que em conjunto com o esvaziamento axilar radical e a radioterapia proporciona melhores resultados em tumores de até 2 cm, mas dependendo do tamanho da mama pode ser usado em tumores de até 3 cm de diâmetro.
• Mastectomia parcial: remove o tumor, uma área de tecido normal e parte da camada acima do músculo onde o tumor estava.
• Mastectomia total: remove toda a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele.
• Mastectomia radical modificada: remove a mama, com o esvaziamento axilar radical com a conservação do músculo grande peitoral, com ou sem preservação do pequeno peitoral, podendo ser divididas em Mastectomia Radical Modificada Patey ou Mastectomia Radical Modificada Madden.
• Mastectomia Radical Modificada Patey: remoção da glândula mamária e músculo pequeno peitoral de suas inserções, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, em monobloco, com esvaziamento axilar radical (níveis I, II e II), linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral.
• Mastectomia Radical Modificada Madden: remoção da glândula mamária, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral e no esvaziamento axilar (níveis I, II e II) e linfonodos interpeitorais, sendo preservado o músculo grande e pequeno peitoral.
• Esvaziamento axilar: é a retirada dos gânglios linfáticos da axila e deve ser realizada, preservando-se, na medida do possível, todas as estruturas nervosas e vasculares.

Como se prevenir

Para prevenção do câncer de mama algumas medidas devem ser seguidas, como:

• controlar o peso corpóreo: a obesidade aumenta o risco de câncer de mama após a menopausa; 
• evitar a ingestão de bebidas alcoólicas: o consumo de álcool está associado a um risco aumentado de câncer de mama. As mulheres devem limitar o consumo a não mais do que uma dose por dia, independentemente do tipo de álcool;
• fazer autoexame regularmente, realizar exames clínicos da mama até os 40 anos e mamografia a partir dos 40 anos;
• praticar atividades físicas: diversos estudos sugerem que o aumento da atividade física, mesmo quando iniciado mais tarde na vida, reduz o risco total de câncer de mama de 30% para 10%; 
• não fumar; 
• ter uma alimentação saudável: uma dieta rica em vegetais e frutas e pobre em bebidas com açúcar, carboidratos refinados e alimentos gordurosos. Coma proteína magra, peixe ou peito de frango, e carne vermelha com moderação. Procure comer cereais integrais e prefira óleos vegetais sobre gorduras animais;
• um banho de sol de 10 minutos, antes das 10 horas ou após as 16 horas, não faz mal a ninguém. A leve exposição aumenta a produção de vitamina D, reduzindo pela metade os riscos de câncer de mama.

Fisioterapia no câncer de mama

O fisioterapeuta especialista em oncologia representa uma peça fundamental na equipe multidisciplinar, tanto no processo de prevenção quanto de reabilitação.

O tratamento fisioterapêutico deve ser realizado logo após o diagnóstico do câncer de mama e prossegue em todas as fases da doença:

• no pré-tratamento: diagnóstico e avaliação; 
• durante o tratamento coadjuvante (quimioterapia, radioterapia, cirurgia e hormonioterapia); 
• após o tratamento (período de seguimento); 
• na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. 

Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades de vida diária. Iniciando o tratamento precocemente, a fisioterapia ajuda a minimizar as sequelas e evitar a acentuação de problemas físicos, além de prevenir a instalação de novas complicações que cada paciente poderá vir a apresentar durante todas as fases do tratamento e que podem gerar a diminuição na qualidade de vida.
A fase pré-operatória tem bastante importância, pois reduz o tempo de internação e permite que a paciente retorne mais rapidamente às atividades diárias e ocupacionais. A avaliação nesta fase é essencial para o acompanhamento geral das consequências provenientes da cirurgia, à elaboração do prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância dos procedimentos da fisioterapia no pós-operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia. 
Na fase do tratamento adjuvante, seja ele radioterápico, quimioterápico ou hormonioterápico, sobrepõe-se às sequelas cirúrgicas, aumentando os riscos de complicações. A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer da mama, favorecendo o retorno às atividades de vida diária e melhor qualidade de vida.

No pós-operatório imediato é dado enfoque nas complicações respiratórias, circulatórias e motoras. Já no tardio, busca-se evitar complicações como:

• aderências cicatriciais, seroma e deiscência;
• reduzir algias: a dor é uma queixa frequente da paciente, devendo ser controlada e tratada em todas as etapas da doença; 
• limitações de movimentos; 
• linfedema. 

As mulheres operadas que fazem fisioterapia após a cirurgia recuperam a funcionalidade mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitação.

O fisioterapeuta utiliza-se de várias técnicas e métodos, que incluem: 

• exercícios respiratórios; 
• exercícios de alongamento global e fortalecimento muscular; 
• enfaixamento compressivo;
• manobras de drenagem linfática manual; 
• movimentos de facilitação neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais;
• reeducação postural;
• recursos analgésicos: tens, crioterapia, mobilização passiva, técnicas de relaxamento muscular.

Os exercícios são benéficos não somente para o bem estar geral, mas também para as articulações, musculatura e movimentação, além de manter e melhorar a força muscular, a saúde e a energia. Por isso, devem ser usados como estratégia até mesmo para aqueles pacientes oncológicos que relatam fadiga. 

Fontes consultadas

1. Atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório do câncer de mama. Revista PIBIC, v. 2, p. 89-93, 2005. 
2. Ministério da Saúde. Controle do câncer de mama: documento de consenso. p. 7–16, abr. 2004.
3. Anatomia da mama. Fonte: 
4. Vieira RAC. Sobrevida de pacientes portadoras de câncer de mama. Estudo comparativo entre pacientes de Hospital Oncológico no Brasil e população Americana. Botucatu. [Pós-doutorado] - Faculdade de Medicina da UNESP; 2012.
5. Hedioneia Maria Foletto Pivetta et al. Prevalência de fatores de risco de mulheres com câncer de mama. Rev. Ciênc. Méd. Biol., Salvador, v. 13, n. 2, p. 170-175, mai./ago. 2014.