Importante saber que nenhuma doença pode ser excluída das coberturas dos planos de saúde
   Importante saber que nenhuma doença pode ser excluída das coberturas dos planos de saúde

Reiteradamente as operadoras de planos de saúde vêm realizando práticas arbitrárias, desrespeitando o direito dos consumidores nos pactos assumidos, com a inserção de cláusulas abusivas ou a realização de aumentos excessivos e até mesmo omitindo-se no que se refere à obrigatoriedade em informar e esclarecer todas as regras contratuais.

As operadoras mantêm cláusulas que caracterizam claramente sua vantagem desproporcional, excluindo e limitando coberturas e garantias, exigindo elevações excessivas de valores, apresentando cláusulas dúbias e duvidosas, impondo aos consumidores uma posição desprivilegiada e de vulnerabilidade, especialmente quando mais precisam de apoio, no momento de uma doença, cirurgia, internação, tratamento, etc.

Importante saber que nenhuma doença pode ser excluída das coberturas dos planos de saúde. Doenças como câncer, SIDA, transtornos psiquiátricos, todos tem cobertura obrigatória. Inclusive os problemas relacionados à Zika, Dengue e Chikungunya. Também incluem-se os tratamentos adjuvantes, que são aqueles necessários ao controle dos efeitos colaterais decorrentes da intervenção médica principal, como por exemplo, os recursos terapêuticos necessários para minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia. Do mesmo modo, próteses e órteses.

Por sua vez, o Código de Defesa do Consumidor tende a protegê-lo expressamente em seus artigos, observando seus direitos, declarando a nulidade das cláusulas abusivas e ainda determinando que tudo o que for dúbio em contrato seja interpretado a seu favor.

Além do Código de Defesa do Consumidor, buscando não apenas maior segurança jurídica, mas também com o objetivo de regular o exercício das Operadoras, foi criada a Lei 9.656 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que, entre outras determinações, prevê as coberturas mínimas e obrigatórias, define as carências e os reembolsos, veda a discriminação por idade ou portadores de deficiência, entre muitos outros fatores.

Ademais, os planos de saúde também são regulamentados pela Resolução 1642/2002 do Conselho Regional de Medicina e Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde.

São inúmeras as questões legais e jurídicas envolvidas e previstas.

Ainda assim, algumas Operadoras permanecem negando cobertura a tratamentos já obrigatórios por Lei, ou cometem outras irregularidades, como o aumento abusivo e excessivo dos valores. Todavia, os Consumidores podem se valer não apenas do Código de Defesa do Consumidor, como também da Lei dos Planos de Saúde e demais previsões legais, a fim de restabelecer a justiça e o direito junto ao Poder Judiciário.

A propósito, os Tribunais Pátrios tem até mesmo acolhido o fornecimento de medicamentos independente de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), desde que presente a gravidade da moléstia e a expressa indicação médica. Em verdade, tal entendimento já restou sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, orientando todo o Judiciário Estadual a decidir neste sentido:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Espera-se, sempre, que tudo corra bem e nenhuma divergência aconteça em momento tão delicado, entretanto, caso haja a necessidade de enfrentar tal situação, é preciso uma prudente análise da legislação aplicável ao caso e do posicionamento do Tribunal de Justiça e até mesmo a busca de um profissional capacitado para a confirmação e orientação.

Minhoto Advogados Associados
OAB SP 2371

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